Επιδημιολογία
Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα και η έκτη πιο κοινή αιτία θανάτου από καρκίνο ετησίως. Το 2015 υπολογίστηκαν 440.000 θάνατοι από αυτή την ασθένεια. Ενώ πολλοί άλλοι τύποι καρκίνου αναμένεται να μειώσουν την επίπτωση τα επόμενα 10 χρόνια έως το 2025, ο επιπολασμός του καρκίνου του οισοφάγου αναμένεται να αυξηθεί κατά 140%. Παρά τις πολλές εξελίξεις στη διάγνωση και τη θεραπεία, το 5ετές ποσοστό επιβίωσης για όλους τους ασθενείς που διαγνώστηκαν με καρκίνο του οισοφάγου κυμαίνεται από 15% έως 20%.
Οι δύο πιο συνηθισμένοι ιστολογικοί τύποι καρκίνου του οισοφάγου περιλαμβάνουν το πλακώδες καρκίνωμα (SCC) και το αδενοκαρκίνωμα (EAC). Λιγότερο από 1% έως 2% όλων των καρκίνων του οισοφάγου είναι σαρκώματα ή μικροκυτταρικά καρκινώματα. Σπάνια μπορεί να προκύψουν λεμφώματα, καρκινοειδή και μελανώματα στον οισοφάγο.
Οι SCC και EAC έχουν διαφορετικούς παράγοντες κινδύνου και τάσεις επίπτωσης. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η συχνότητα εμφάνισης SCC μειώνεται στα περισσότερα μέρη του κόσμου, τα ποσοστά εμφάνισης EAC έχουν αυξηθεί απότομα στις ανεπτυγμένες χώρες τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες. Το αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου έχει καταστεί ο ταχύτερα αναπτυσσόμενος καρκίνος στις ΗΠΑ, σύμφωνα με το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας.
Παθοφυσιολογία
Πλακώδες καρκίνωμα οισοφάγου
Παράγοντες κινδύνου
Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την κατανάλωση αλκοόλ και τη χρήση καπνού. Οι περισσότερες μελέτες έχουν δείξει ότι το αλκοόλ είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου, αλλά το κάπνισμα σε συνδυασμό με την κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να έχει συνεργική επίδραση και να αυξήσει τον σχετικό κίνδυνο SCC κατά τρεις φορές.
Άλλα καρκινογόνα, όπως οι νιτροζαμίνες που βρίσκονται σε ορισμένα αλατισμένα λαχανικά και διατηρημένα ψάρια, έχουν επίσης εμπλακεί στο SCC του οισοφάγου.
Η χαμηλή πρόσληψη φρούτων και λαχανικών σχετίζεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο SCC. Πολλοί από αυτούς τους παράγοντες κινδύνου για το SCC σχετίζονται με χαμηλότερη κοινωνικοοικονομική κατάσταση και, κατά συνέπεια, το SCC είναι πιο συχνό σε οικονομικά υποβαθμισμένες ομάδες και περιοχές.
Αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου
Παράγοντες κινδύνου
Το EAC έχει αδενική δομή και προκύπτει κυρίως από τον βλεννογόνο του Barrett στον κατώτερο οισοφάγο. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, συμπεριλαμβανομένου του οξέος και της χολής, είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για το EAC.
Ένας άλλος παράγοντας κινδύνου για την EAC είναι η παχυσαρκία, ειδικά σε εκείνα τα άτομα με κατανομή λίπους κυρίως στην κοιλιά..
Άλλοι παράγοντες κινδύνου για BE / EAC περιλαμβάνουν το φύλο (άνδρας), υψηλή πρόσληψη κόκκινου κρέατος και χαμηλή πρόσληψη φρούτων και λαχανικών.
Διαδρομές διασποράς του καρκίνου
Η πρόγνωση στον καρκίνο του οισοφάγου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την τοπική διήθηση του όγκου καθώς και από την εξάπλωση σε περιοχικές και απομακρυσμένες δομές εντός του σώματος. Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι επιθετικός στη φύση του, εξαπλώνεται με ποικίλες οδούς όπως άμεση επέκταση, λεμφική εξάπλωση και αιματογενή μετάσταση. Η έλλειψη ορογόνου στο τοίχωμα του οισοφάγο παίζει αναπόσπαστο ρόλο στην τοπική επέκταση του καρκίνου του οισοφάγου. Χωρίς ανατομικό φράγμα, ο πρωτογενής όγκος μπορεί να επεκταθεί γρήγορα στις γειτονικές δομές του λαιμού και του θώρακα, συμπεριλαμβανομένων του θυρεοειδούς αδένα, της τραχείας, του λάρυγγα, του πνεύμονα, του περικαρδίου, της αορτής και του διαφράγματος. Η λεμφική αποστράγγιση του οισοφάγου είναι εκτεταμένη. Το λεμφικό υγρό από οποιοδήποτε τμήμα του οισοφάγου μπορεί να εξαπλωθεί προς οποιαδήποτε κατεύθυνση και να εξαπλωθεί στους ενδοθωρακικούς ή στους ενδοκοιλιακούς λεμφαδένες. Ο καρκίνος του οισοφάγου εξαπλώνεται επίσης αιματογενώς, κατά φθίνουσα συχνότητα, στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στα οστά, στα επινεφρίδια, στα νεφρά και στον εγκέφαλο. Αυτός ο τρόπος εξάπλωσης είναι πιο συχνός σε πιο προχωρημένα στάδια καρκίνου του οισοφάγου.
Συμπτώματα του καρκίνου του οισοφάγου
Τα προειδοποιητικά συμπτώματα περιλαμβάνουν δυσκολία ή πόνο στην κατάποση (δυσφαγία ή οδυνοφαγία), ακούσια και προοδευτική απώλεια βάρους και βραχνάδα ή βήχα (που μπορεί να υποδηλώνει εμπλοκή του λαρυγγικού νεύρου ή εισρόφηση. Περιστασιακά οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν αιματέμεση ή μέλαινα. Πιο συχνά μπορεί να εμφανιστεί κόπωση λόγω αναιμίας από χρόνια, λανθάνουσα αιμορραγία ή λόγω της επιβάρυνσης της νόσου.
Ο πρώιμος καρκίνος του οισοφάγου συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα.
Διάγνωση του καρκίνου του οισοφάγου
Η ενδοσκόπηση είναι η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του καρκίνου του οισοφάγου.
Η κλινική εξέταση θα πρέπει να επικεντρώνεται στην εκτίμηση της κλινικής κατάστασης και στην αξιολόγηση κλινικά εμφανούς μεταστατικής νόσου (π.χ. υπερκλείδιοι λεμφαδένες και ηπατομεγαλία), αλλά η ενδοσκόπηση είναι το βασικό στοιχείο της αξιολόγησης.
Τα χαρακτηριστικά του όγκου που πρέπει να τεκμηριώνονται κατά την ενδοσκόπηση περιλαμβάνουν την ακριβή θέση (σε σχέση με τη γαστροοισοφαγική συμβολή, την επέκταση στο στομάχι και την απόσταση από τα δόντια), το μήκος της βλάβης, την περιφερική εμπλοκή και την παρουσία απόφραξης.
Σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου (EAC και SCC)
Καθώς η χειρουργική επέμβαση του καρκίνου του οισοφάγου σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και αλλαγές, μετεγχειρητικά, στην ποιότητα ζωής, είναι απαραίτητη η προσεκτική επιλογή των ασθενών για οισοφαγεκτομή προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μάταιης χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με ανίατη ασθένεια.
Η σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με την American Joint Council on Cancer (AJCC), 8th edition.
Όλοι οι ασθενείς πρέπει πρώτα να υποβληθούν σε αξονική τομογραφία (CT) του θώρακα και της κοιλιάς για να αξιολογηθεί η έκταση του πρωτογενούς όγκου και να αναζητηθούν πιθανές ηπατικές μεταστάσεις και λεμφαδενοπάθεια στον αλλήρειο. Ωστόσο, η CT είναι ασυνεπής για τη διαφοροποίηση του βάθους του όγκου, έχει κακή ευαισθησία των λεμφαδένων και περιστασιακά αποτυγχάνει να ανιχνεύσει μικρές μεταστάσεις, ιδιαίτερα εντός του περιτοναίου.
Το EUS είναι πιο ευαίσθητο και ειδικό από το CT για την ταυτοποίηση του σταδίου Τ του καρκίνου του οισοφάγου (η ευαισθησία και η ειδικότητα για τα στάδια Τ είναι 81% –92% και 94% –97%, αντίστοιχα), και είναι επίσης χρήσιμο για τη δειγματοληψία ύποπτων λεμφαδένων. Το EUS επιτρέπει μια βιοψία αναρρόφησης λεπτής βελόνας FNA ύποπτων λεμφαδένων (περισσότερο από 1 cm) για να επιβεβαιώσει την παρουσία μετάστασης λεμφαδένων η οποία είναι πρωταρχικής σημασίας για την κατάλληλη σταδιοποίηση. Ένας περιορισμός του EUS είναι ότι δεν μπορεί να περάσει τη στένωση του όγκου, που φαίνεται κλινικά σε ένα τρίτο των περιπτώσεων, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε υποεκτιμημένο όγκο.
Το EUS μπορεί να είναι χρήσιμο σε ασθενείς με πολύ πρώιμο στάδιο (cT1) ή τοπικά προχωρημένο (cT4b) καρκίνο όταν μπορεί να επιβεβαιώσει ή να αντικρούσει τη δυνατότητα ενδοσκοπικής εκτομής ή χειρουργικής επέμβασης. Ωστόσο, το EUS είναι αναξιόπιστο για τη σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου μετά από προεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία
Όλοι οι υποψήφιοι για χειρουργείο (που δεν έχουν μεταστατικό καρκίνο και είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση) θα πρέπει να υποβληθούν σε PET-CT εάν είναι διαθέσιμο, καθώς το PET ή το PET-CT μπορεί να εντοπίσει μικροσκοπικές μεταστάσεις σε περίπου 15% των ασθενών. Για την αξιολόγηση των απομακρυσμένων μεταστάσεων, το PET-CT έχει γίνει μέρος της προ θεραπείας διαγνωστικής διαδικασίας ως ρουτίνα. Το αδενοκαρκίνωμα δίνει μεταστάσεις συχνά σε ενδοκοιλιακές θέσεις, ενώ το καρκίνωμα των πλακωδών κυττάρων είναι συνήθως ενδοθωρακικό. Το ΡΕΤ επιτρέπει την ανίχνευση μη εμφανών σημείων απομακρυσμένης μεταστατικής εξάπλωσης, και προλαμβάνει τον ασθενή από τη νοσηρότητα μιας επιθετικής θεραπευτικής προσέγγισης όταν είναι περιττή. Το PET-CT μπορεί να είναι κλινικά χρήσιμο σε ασθενείς μετά από επαγωγική θεραπεία για την τοπικά προχωρημένη νόσο για να βοηθήσει στον αποκλεισμό ασθενών από επακόλουθη χειρουργική επέμβαση εάν βρεθεί μεταστατική νόσος. Αυτό συμβαίνει στο 8% των ασθενών.
Η χρήση της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης για την εκτομή της νόσου εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη και δεν συνιστάται συνήθως.
Προηγούμενη σταδιοποίηση του όγκου, των λεμφαδένων και των μεταστάσεων (TNM) παρείχε ξεχωριστά στάδια πλακώδους καρκινώματος και αδενοκαρκινώματος οισοφάγου, αλλά η όγδοη έκδοση το 2017 τα έχει θέσει μαζί. Ο αριθμός των λεμφαδένων είναι πιο σημαντικός από την τοποθεσία. Ανεξάρτητα από την ιστολογία, οι μισοί ασθενείς θα παρουσιάσουν τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο.
Ασθενείς με όγκους στον ή πάνω από τον διχασμό της τραχείας, μπορεί να υποβληθούν σε βρογχοσκόπηση για να εκτιμηθεί η πιθανή εμπλοκή της τραχείας, ενώ εκείνοι με SCC στο πλαίσιο της χρήσης καπνού και αλκοόλ θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά για σύγχρονους πρωτογενείς όγκους του αερογενούς σωλήνα.
Στάδια του καρκίνου του οισοφάγου
Η κλινική σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου αξιολογείται με το ευρέως αποδεκτό σύστημα TNM που αναπτύχθηκε από την Αμερικανική Μικτή Επιτροπή για τον Καρκίνο (AJCC). Η προκαταρκτική σταδιοποίηση (πριν τη θεραπεία) του καρκίνου του οισοφάγου θα επηρεάσει άμεσα τις συνολικές θεραπευτικές επιλογές που διατίθενται σε κάθε ασθενή και την πρόγνωσή τους, οπότε η ακριβής σταδιοποίηση είναι απαραίτητη.
Η σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου επικεντρώνεται στον εντοπισμό του βάθους της διήθησης του πρωτογενούς όγκου. Μια κρίσιμη πτυχή της σταδιοποίησης T επικεντρώνεται στη διαπίστωση εάν ο πρωτογενής όγκος έχει εισβάλει στις παρακείμενες δομές του μεσοθωρακίου, δεδομένου ότι αυτοί οι ασθενείς δεν θα θεωρούνται πλέον υποψήφιοι για χειρουργείο.
Για παράδειγμα, για όγκους Τ3 ή Τ4, η ογκολογική ομάδα θα χρησιμοποιήσει προεγχειρητική χημειοθεραπεία ή συνδυαστική ακτινοβολία και χημειοθεραπεία προκειμένου να καταστήσει τον πρωτογενή όγκο εξαιρέσιμο με χειρουργική εκτομή. Αντιθέτως, οι όγκοι Τ1 ή Τ2 αντιμετωπίζονται κυρίως με χειρουργική εκτομή.
Σύστημα TNM, που αναφέρεται συγκεκριμένα στο βάθος της εισβολής στα στάδια Τ
Όγδοη έκδοση. TNM κατηγορίες.
Το T κατηγοριοποιείται ως
Tis: υψηλού βαθμού δυσπλασία (HGD),
Τ1: είναι καρκίνος που διηθεί το χόριο, την βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα ή τον υποβλεννογόνιο και υποκατηγοριοποιείται σε Τ1a: καρκίνος που διηθεί το χόριο ή την βλεννογόνια μυϊκή στιβάδα και Τ1b: καρκίνος που διηθεί τον υποβλεννογόνιο χιτώνα,
Τ2: καρκίνος που διηθεί τον μυϊκό χιτώνα,
Τ3: καρκίνος που διηθεί τον περιοισοφαγικό ιστό,
Τ4: είναι καρκίνος που διηθεί τις παρακείμενες δομές και υποκατηγοριοποιείται ως Τ4a: καρκίνος που διηθεί παρακείμενες δομές όπως ο υπεζωκότας, το περικάρδιο, η άζυγος φλέβα, το διάφραγμα ή το περιτόναιο) και ο Τ4b: καρκίνος που διηθεί μείζονες παρακείμενες δομές, όπως η αορτή, το σπονδυλικό σώμα ή η τραχεία.
Το Ν κατηγοριοποιείται ως
Ν0: καμία περιοχική μετάσταση λεμφαδένων,
Ν1: περιοχικές μεταστάσεις λεμφαδένων που περιλαμβάνουν έναν έως δύο λεμφαδένες,
Ν2: περιοχικές μεταστάσεις λεμφαδένων που περιλαμβάνουν τρεις έως έξι λεμφαδένες και
Ν3: περιοχικές μεταστάσεις λεμφαδένων που περιλαμβάνουν επτά ή περισσότερους λεμφαδένες.
Το M κατηγοριοποιείται ως
M0: χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις και
M1: με απομακρυσμένες μεταστάσεις
Η σταδιοποίηση είναι ουσιώδης για τον καθορισμό συγκεκριμένων πρωτοκόλλων για θεραπεία
| Στάδιο | Όγκος | Λεμφαδένες | Μετάσταση | Θεραπευτικές επιλογές |
| 0 | Tis | Ν0 | Μ0 | Τοπική ablation θεραπεία |
| I | Τ1 | Ν0 | Μ0 | Χειρουργική επέμβαση |
| ΙΙΑ | Τ2 | Ν0 | Μ0 | Χειρουργική επέμβαση |
| Τ3 | Ν0 | Μ0 | ||
| ΙΙΒ | Τ1 | Ν1 | Μ0 | Προεγχειρητική θεραπεία με ή χωρίς χειρουργική επέμβαση |
| Τ2 | Ν1 | Μ0 | ||
| III | Τ3 | Ν1 | Μ0 | Προεγχειρητική θεραπεία με ή χωρίς χειρουργική επέμβαση |
| Τ4 | Οποιοδήποτε Ν | Μ0 | ||
| IVA | Κάθε Τ | Οποιοδήποτε Ν | Μ1α | Χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χειρουργική επέμβαση |
| IVB | Κάθε Τ | Οποιοδήποτε Ν | Μ1β | Ανακουφιστική/παρηγορική θεραπεία |
Έλεγχος για καρκίνο του οισοφάγου (EAC και SCC)
Στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική, πολλοί ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου παρουσιάζουν τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο, που δεν επιδέχεται θεραπεία. Στο Ηνωμένο Βασίλειο το 70-80% των ασθενών διαγιγνώσκονται είτε με λεμφαδένες είτε με μακρινές μεταστάσεις, και το 37-42% έχουν μακρινές μεταστάσεις κατά τη διάγνωση. Ωστόσο, παρόλο που τόσο οι πλακώδεις όσο και οι αδενικοί καρκίνοι του οισοφάγου έχουν αναγνωρίσιμες μη διηθητικές πρόδρομες βλάβες που μπορούν να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά χρησιμοποιώντας αφαίρεση ή εκτομή, ο χαμηλός επιπολασμός του καρκίνου του οισοφάγου στη Δύση είναι ένα εμπόδιο για την εφαρμογή τακτικού ελέγχου. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής και Βρετανικής Εταιρείας Γαστρεντερολογίας προτείνουν έλεγχο σε ασθενείς με ιστορικό παλινδρόμησης > 5 ετών, ανδρικό φύλο, καυκάσιος φυλή και με οικογενειακό ιστορικό BE ή EAC, καθένας από τους οποίους είναι δεδομένος παράγοντας κινδύνου για την EAC.
Πρόληψη του καρκίνου του οισοφάγου
Η πρωτογενής πρόληψη του καρκίνου του οισοφάγου περιλαμβάνει την αποφυγή του καπνού, τη μετρημένη πρόσληψη αλκοόλ (και τα δύο για την πρόληψη του SCC), τη διατήρηση ενός υγιούς βάρους (για την πρόληψη EAC) και την αύξηση της πρόσληψης φρέσκων φρούτων και λαχανικών με μείωση της κατανάλωσης κόκκινου κρέατος.
Για ασθενείς με οισοφάγο Barrett, η δευτερογενής πρόληψη μπορεί να περιλαμβάνει φαρμακευτική θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs), μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), τοπικές αφαιρετικές θεραπείες για νεοπλασματικές πρόδρομες βλάβες και χειρουργική κατά της παλινδρόμησης.
Αντιμετώπιση
Η αντιμετώπιση του καρκίνου του οισοφάγου εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς (συμπεριλαμβανομένης της φυσικής κατάστασης) και του όγκου, κυρίως του σταδίου TNM. Οι πρώιμοι όγκοι μπορεί να είναι κατάλληλοι για ενδοσκοπική εξαίρεση, ενώ οι περισσότερο τοπικά προχωρημένοι καρκίνοι αντιμετωπίζονται με χημειοθεραπεία, χημειοακτινοθεραπεία, χειρουργική εκτομή ή συνδυασμούς αυτών. Ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου που δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική αντιμετώπιση υποβάλλονται σε συστηματική χημειοθεραπεία.
Ενδοσκοπική αντιμετώπιση
Οι καρκίνοι του οισοφάγου πρώιμου σταδίου αντιπροσωπεύουν μόνο ένα μικρό ποσοστό όλων των όγκων, ωστόσο από την αυξημένη χρήση της ενδοσκόπησης για διάφορες ενδείξεις μαζί με τον τακτικό έλεγχο και την παρακολούθηση του οισοφάγου Barrett, έχουν προκύψει περισσότεροι ασθενείς με πρώιμες βλάβες. Παρόμοια με τον δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett που συζητήθηκε νωρίτερα, όταν ο καρκίνος του οισοφάγου περιορίζεται στον βλεννογόνο και χωρίς μεταστάσεις (στάδιο T1a, N0, M0), τοπικές ενδοσκοπικές θεραπείες με εκτομή του βλεννογόνου (ER) ή με ανατομή σε συνδυασμό με θεραπεία ablation με ραδιοσυχνότητα, έχουν αντικαταστήσει την οισοφαγεκτομή ως θεραπεία πρώτης γραμμής, επειδή είναι λιγότερο επεμβατικές, ασφαλέστερες, παρέχουν καλύτερη ποιότητα ζωής και έχουν εξίσου καλή μακροπρόθεσμη πρόγνωση.
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ER θα απαιτήσουν παρατεταμένη και στενή παρακολούθηση.
Αυτοί οι επεμβατικοί χειρισμοί πρέπει να εκτελούνται από εξειδικευμένους ενδοσκόπους που εργάζονται σε καλά εξοπλισμένα κέντρα υψηλού όγκου περιστατικών. Για πιο προχωρημένα στάδια όγκου, η οισοφαγεκτομή (χειρουργική αφαίρεση του οισοφάγου) παραμένει η θεραπεία εκλογής, επειδή η διείσδυση του όγκου στον υποβλεννογόνιο (T1b) έχει κίνδυνο 17-26% μετάστασης λεμφαδένων.
Χειρουργική αντιμετώπιση (EAC και SCC)
Προσεγγίσεις
Υπάρχουν αρκετές εναλλακτικές προσεγγίσεις για την εκτομή του καρκίνου του οισοφάγου, συμπεριλαμβανομένων των διαφορών στην προσέγγιση και την έκταση της λεμφαδενεκτομής.
Οι εντοπισμένοι καρκίνοι του οισοφάγου που είναι εξαιρέσιμοι αποτελούν περίπου το 22% όλων των περιπτώσεων και εκείνοι που παρουσιάζουν περιοχική εξάπλωση των λεμφαδένων αποτελούν ένα άλλο 30%. Ο στόχος της χειρουργικής εκτομής είναι θεραπευτικός. Η οισοφαγεκτομή πρώτης γραμμής προσφέρεται στον T1N0M0 (όχι υποψήφιο για ενδοσκοπική εκτομή) και σε επιλεγμένο T2N0M0. Η προεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία (CRT) που ακολουθείται από οισοφαγεκτομή προσφέρεται στον Τ2 με λεμφαδενική νόσο, Τ3 και επιλεγμένη νόσο Τ4α χωρίς μετάσταση. Η παρουσία μεταστατικής νόσου σε άλλα όργανα ή εξωπεριοχικούς λεμφαδένες αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για την οισοφαγεκτομή.
Υπάρχουν διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές για την οισοφαγεκτομή, αλλά οι δύο κύριες είναι η διαδιαφραγματική οισοφαγεκτομή (THE)(χωρίς θωρακοτομή) και η διαθωρακική οισοφαγεκτομή.
Τα αποτελέσματα μετά από διαδιαφραγματική (χωρίς θωρακοτομή) και διαθωρακική χειρουργική επέμβαση συγκρίθηκαν σε μια μετα-ανάλυση οκτώ μελετών (συμπεριλαμβανομένων τριών RCTs) και 1.155 ασθενών, και δεν παρατηρήθηκαν διαφορές επιβίωσης. Αυτό το εύρημα ήταν αντιφατικό σε μια μικρότερη, αλλά πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση 6 μελετών (647 ασθενείς), στις οποίες παρατηρήθηκαν ελαφρά οφέλη επιβίωσης στην διαθωρακική ομάδα. Ο κίνδυνος πνευμονικών επιπλοκών φαίνεται να είναι υψηλότερος μετά τη διαθωρακική προσέγγιση.
Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση έχει εμφανιστεί τα τελευταία χρόνια ως εφικτή και ασφαλής διαδικασία για την οισοφαγεκτομή. Μια τέτοια χειρουργική επέμβαση μπορεί να περιλαμβάνει υβριδικές επεμβάσεις που συνδυάζουν λαπαροσκόπηση με ανοιχτή θωρακοτομή ή θωρακοσκόπηση με ανοιχτή λαπαροτομία, πλήρεις ελάχιστα επεμβατικές διαδικασίες και χειρουργική επέμβαση με ρομπότ.
Η βέλτιστη έκταση της λεμφαδενεκτομής στη χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του οισοφάγου είναι θέμα αμφισβήτησης. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει καλύτερη συνολική πρόγνωση με πιο εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή. Ωστόσο, ορισμένες πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι δεν υπάρχει όφελος επιβίωσης από την απομάκρυνση περισσότερων λεμφαδένων, με ή χωρίς μετάσταση, ειδικά όχι σε ασθενείς που έχουν λάβει εισαγωγική ογκολογική θεραπεία.
Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι το αποτέλεσμα της οισοφαγεκτομής δεν εξαρτάται από την επιλεγμένη χειρουργική μέθοδο, αλλά περισσότερο από την εμπειρία του χειρουργού και του νοσοκομείου στην αντιμετώπιση αυτών των πολύπλοκων ογκολογικών περιπτώσεων. Τα ποσοστά θνησιμότητας της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να είναι μικρότερα από 5% και το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης κυμαίνεται από 5% έως 34%.
Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι μια πιο προσαρμοσμένη προσέγγιση σχετικά με την έκταση της λεμφαδενεκτομής μπορεί να δικαιολογηθεί σε μια εποχή που η θεραπεία γίνεται με πολλαπλούς τρόπους και η βιοψία φρουρού λεμφαδένα θα μπορούσε να είναι μια μελλοντική εναλλακτική λύση.
Έτσι, οι υπάρχουσες συστηματικές μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι οι παραπάνω διαφορές στις προσεγγίσεις ακολουθούνται από καθόλου ή περιορισμένες διαφορές στα μακροπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα.
Χαρακτηριστικά χειρουργού
Σε αντίθεση με την έλλειψη σαφών διαφορών επιβίωσης μεταξύ χειρουργικών προσεγγίσεων, ορισμένοι παράγοντες που σχετίζονται άμεσα με τον χειρουργό φαίνεται να έχουν ισχυρότερη επίδραση στη μακροπρόθεσμη πρόγνωση στον καρκίνο του οισοφάγου. Ο ετήσιος αριθμός των οισοφαγεκτομών ανά χειρουργό έχει καθοριστεί ως ένας σημαντικός και ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας τόσο για τη βραχυπρόθεσμη όσο και για τη μακροπρόθεσμη επιβίωση.
Χημειοθεραπεία και χημειοακτινοθεραπεία
Η επιβίωση για ασθενείς με καρκίνο ≥T2 ή N + μετά από χειρουργική επέμβαση μόνο είναι κακή, επομένως απαιτούνται θεραπείες εκτός από τη χειρουργική επέμβαση για αυτούς τους ασθενείς. Οι τρέχουσες οδηγίες προτείνουν συμπληρωματική θεραπεία σε ασθενείς με όγκους ≥T2. Ωστόσο, οι περισσότεροι καρκίνοι του οισοφάγου διαγιγνώσκονται σε πιο προχωρημένο τοπικά στάδιο (> Τ2 ή / και Ν +). Για αυτούς τους ασθενείς ο σκοπός της χημειοθεραπείας ή της χημειοακτινοθεραπείας (CRT) είναι η μείωση του κύριου όγκου του νεοπλάσματος, η αύξηση της πιθανότητας ριζικής εκτομής (R0) και η θεραπεία μικρο-μεταστατικής νόσου και η μείωση του κινδύνου μελλοντικής συστηματικής υποτροπής. Η εισαγωγική θεραπεία ανακουφίζει επίσης τη δυσφαγία και βελτιώνει τη διατροφική κατάσταση στην πλειονότητα των ασθενών και μπορεί να αποφύγει την απαίτηση για τοποθέτηση σωλήνα σίτισης.
Αν και ιστορικά ασθενείς με πλακώδες καρκίνωμα ή αδενοκαρκίνωμα έχουν υποβληθεί σε παρόμοια θεραπεία, υπάρχουν σαφείς βιολογικές διαφορές μεταξύ αυτών των δύο ιστολογικών υποτύπων. Συγκεκριμένα, η υψηλή ευαισθησία της SCC στην χημειοακτινοθεραπεία οδηγεί σε ολοκληρωμένες και ανθεκτικές παθολογικές ανταποκρίσεις σε μεγάλο ποσοστό ασθενών μετά από CRT, γεγονός που μπορεί να καταστήσει περιττή τη χειρουργική επέμβαση σε μια υποομάδα πλήρων ανταποκριτών και αυτό είναι ένα πεδίο ώριμο για έρευνα. Σε αντίθεση με τους ασθενείς με SCC, συνιστάται σε ασθενείς με EAC να υποβληθούν σε χειρουργική εκτομή ακόμη και στο πλαίσιο μιας καλής κλινικής ανταπόκρισης, λόγω της χαμηλότερης ευαισθησίας του EAC στην ακτινοθεραπεία, η οποία οδηγεί σε χαμηλότερο ποσοστό πλήρους ιστοπαθολογικής ανταπόκρισης σε CRT και υψηλότερο ποσοστό μικροσκοπικής θετικής νόσου στην πρωτογενή θέση του όγκου.
Σε όλες τις περιπτώσεις, ο πολυεπιστημονικός σχεδιασμός της εισαγωγικής χημειοθεραπείας ή της CRT και της χειρουργικής επέμβασης είναι υποχρεωτικός και πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην φυσική και τη διατροφική κατάσταση, εκτός από τις συννοσηρότητες κατά την προεγχειρητική αξιολόγηση.
Εισαγωγική χημειοακτινοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία είναι επίσης μια αποτελεσματική προεγχειρητική θεραπεία για SCC και EAC, εκτός από ασθενείς με καρκίνο πολύ πρώιμου σταδίου που δεν επωφελήθηκαν από CRT σε τυχαιοποιημένη δοκιμή που επικεντρώθηκε ειδικά σε αυτούς τους ασθενείς. H ακτινοθεραπεία για ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου θα πρέπει να προγραμματιστεί χρησιμοποιώντας προσομοίωση CT . Η εισαγωγική CRT είχε ως αποτέλεσμα βελτιωμένη συνολική επιβίωση για όλους τους ασθενείς, αν και το μέγεθος αυτού του οφέλους ήταν μεγαλύτερο για ασθενείς με SCC. Επιπλέον, η εισαγωγική CRT συσχετίστηκε με μείωση τόσο της τοπικής όσο και της υποτροπής της συστηματικής νόσου.
Οριστική χημειοακτινοθεραπεία
Η οριστική CRT, δηλαδή η χημειοακτινοθεραπεία χωρίς επακόλουθη οισοφαγεκτομή, συνιστάται για πλακώδες καρκίνωμα του τραχηλικού οισοφάγου και μπορεί επίσης να θεωρηθεί ως πρότυπο φροντίδας για το SCC του μεσαίου και του κάτω οισοφάγου. Στο SCC, το οριστικό CRT σχετίζεται με ισοδύναμη επιβίωση, αλλά υψηλότερα ποσοστά τοπικής υποτροπής, σε σύγκριση με CRT ακολουθούμενη από χειρουργική επέμβαση σε δύο τυχαιοποιημένες δοκιμές. Το οριστικό CRT είναι επίσης μια επιλογή για ασθενείς με EAC που είναι ακατάλληλοι για ή που αρνούνται τη χειρουργική επέμβαση, αλλά δεν είναι η τυπική προσέγγιση στην EAC.
Ανακουφιστική θεραπεία
Καθώς πολλοί καρκίνοι του οισοφάγου είναι μη θεραπεύσιμοι και περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με πρόθεση ίασης θα αναπτύξουν υποτροπή όγκου, τελικά η πλειονότητα των ασθενών θα απαιτήσει παρηγορητική θεραπεία. Μείωση των συμπτωμάτων που οφείλονται στον πρωτογενή όγκο μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας ακτινοθεραπεία ή τοποθέτηση στεντ, ωστόσο για συστηματικό έλεγχο της νόσου απαιτείται παρηγορητική χημειοθεραπεία.
Οι θεραπευτικοί στόχοι για τον μεταστατικό καρκίνο του οισοφάγου είναι η ανακούφιση των συμπτωμάτων, η βελτιωμένη ποιότητα ζωής και η παράταση της επιβίωσης. Η θεραπεία καθοδηγείται από τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, την κατάσταση απόδοσης, τις συννοσηρότητες, τον ιστολογικό τύπο, τη βιολογία με στόχο τον όγκο και την προτίμηση των ασθενών. Η θεραπεία περιλαμβάνει συνήθως έναν συνδυασμό δύο ή τριών φαρμάκων με ποσοστό απόκρισης έως και 65%, συμβάλλοντας μετρίως στην επιβίωση εβδομάδων έως μερικών μηνών ή, λιγότερο συχνά, ως θεραπεία ενός παράγοντα που κυμαίνεται από 10% έως 40%, συνήθως με επιβίωση κάτω των 6 μηνών. Η θεραπεία ανακούφισης μπορεί να περιλαμβάνει τοπικές παρεμβάσεις (π.χ. οισοφαγικό stent) και ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία, ιδιαίτερα σε σενάρια όπως δυσφαγία ή αιμορραγία.
Ποιότητα ζωής
Η ποιότητα ζωής των ασθενών με καρκίνο του οισοφάγου επηρεάζεται πρώτα αρνητικά από τον αποφρακτικό όγκο και αργότερα από σύνθετη θεραπεία, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει εκτεταμένη χειρουργική εκτομή.
Πριν από τη διάγνωση του καρκίνου του οισοφάγου, η πλειονότητα των ασθενών παρουσίασε δυσφαγία, δυσκολίες σίτισης και απώλεια όρεξης, με αποτέλεσμα σημαντική απώλεια βάρους και κόπωση, που επηρεάζουν την καθημερινή ζωή και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Ασθενείς με προχωρημένο στάδιο του όγκου μπορεί να υποφέρουν από επιπλέον προβλήματα, όπως οδυνοφαγία, βραχνάδα και βήχα λόγω μεγάλης ανάπτυξης του όγκου ή μεταστατικής νόσου. Η καλή επικοινωνία μεταξύ επαγγελματιών υγείας και ασθενών με καρκίνο του οισοφάγου διευκολύνει την προσαρμογή στην ασθένεια και βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Οι ασθενείς συχνά απαιτούν πληροφορίες σχετικά με πιθανά μακροπρόθεσμα οφέλη και συνέπειες των θεραπειών, συμπεριλαμβανομένων θεμάτων όπως η ικανότητα εργασίας, οι κοινωνικές λειτουργίες και τα σωματικά συμπτώματα.
Καθώς οι υποσιτισμένοι ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο χειρουργικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, απαιτείται προσοχή στην προεγχειρητική διατροφική κατάσταση. Εάν απαιτείται παρέμβαση για τη σίτιση λόγω δυσφαγίας, προτιμάται η νηστιδοστομία από το stent στον καρκίνο. Η εισαγωγική θεραπεία εξασθενεί την φυσική κατάσταση, προκαλεί ναυτία και έμετο, δύσπνοια, απώλεια όρεξης, κούραση, προβλήματα διάρροιας, αλλά η ανάκτηση επιτυγχάνεται συνήθως πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
Οι επιπλοκές μετά τη χειρουργική επέμβαση είναι ο ισχυρότερος γνωστός παράγοντας κινδύνου για κακή ποιότητα ζωής και καθυστερημένη και ελλιπή ανάρρωση. Η πλειονότητα των ασθενών δεν είναι επιλέξιμοι για θεραπευτική αγωγή και επομένως θα υποβληθούν σε παρηγορητική θεραπεία που έχει τον κύριο στόχο της παράτασης της επιβίωσης διατηρώντας παράλληλα την ποιότητα ζωής.
Αναδυόμενες θεραπείες
Καθώς οι πολλαπλών μορφών μελέτες μοριακού χαρακτήρα που εξετάζουν τον καρκίνο του οισοφάγου συνεχίζουν να συσσωρεύονται, είναι πιθανό ότι τα ευρήματα αυτής της έρευνας θα αρχίσουν να επηρεάζουν τη μελλοντική διαχείριση αυτής της νόσου και τα πρότυπα θεραπείας ενδέχεται να αποκλίνουν περαιτέρω για το SCC και το EAC.
Η χρήση μη επεμβατικού τακτικού ελέγχου όπως το Cytosponge ή η εκτίμηση πτητικών οργανικών διαλυτών σε εκπνεόμενη αναπνοή και οι διαγνωστικές διαδικασίες βελτιστοποιημένες για βιοδείκτες ειδικά για δυσπλασία και πρώιμο καρκίνο μπορεί να διευκολύνουν την έγκαιρη διάγνωση σε μεγαλύτερους αριθμούς ασθενών. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό δεδομένης της ταχείας αύξησης της συχνότητας εμφάνισης του αδενοκαρκινώματος. Αυτή η προσέγγιση θα πρέπει επίσης να οδηγήσει σε αυξημένη χρήση θεραπευτικής ενδοσκοπικής παρέμβασης σε ασθενείς με πρώιμους καρκίνους και σε μείωση των οισοφαγεκτομών.
Για ασθενείς με τοπικά προχωρημένους καρκίνους που απαιτούν χημειοθεραπεία ή χημειοακτινοθεραπεία εκτός από χειρουργική επέμβαση, οι συνεχιζόμενες κλινικές δοκιμές θα δώσουν απαντήσεις για μια σειρά σημαντικών ζητημάτων.
Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη την ταχύτητα ανάπτυξης θεραπειών ανοσολογικής ογκολογίας και τα πολλά υποσχόμενα προκαταρκτικά αποτελέσματα που αποδεικνύονται με αυτούς τους παράγοντες τόσο για το SCC όσο και για το EAC, είναι πιθανό αυτά τα ζητήματα να αντικατασταθούν από άλλα, συμπεριλαμβανομένου του καλύτερου τρόπου επιλογής ασθενών για θεραπεία ανοσολογικής ογκολογίας και πώς να ενσωματωθούν αυτές οι θεραπείες σε άλλα μοριακά στοχευμένα και τρέχοντα πρότυπα θεραπείας.
Μαζί, αυτές οι εξελίξεις στον τακτικό έλεγχο, τη διάγνωση και τη θεραπεία μπορεί να επηρεάσουν θετικά τη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας που σχετίζεται με την αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος στις ανεπτυγμένες χώρες παγκοσμίως.
