Οξεία κοιλία

Εισαγωγή

Η οξεία κοιλία είναι μια κατάσταση που απαιτεί επείγουσα προσοχή και θεραπεία. Η οξεία κοιλία μπορεί να προκληθεί από μόλυνση, φλεγμονή, αγγειακή συμφόρηση  ή απόφραξη. Ο ασθενής θα παρουσιάσει συνήθως ξαφνική εμφάνιση κοιλιακού άλγους με ναυτία ή έμετο. Οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία κοιλία έχουν όψη πάσχοντος. 

Η προσέγγιση σε έναν ασθενή με οξεία κοιλία θα πρέπει να περιλαμβάνει λεπτομερές ιστορικό και φυσική εξέταση. Η εντόπιση του πόνου είναι κρίσιμη καθώς μπορεί να σηματοδοτεί μια εντοπισμένη διαδικασία. Ωστόσο, σε ασθενείς με ελεύθερο αέρα, μπορεί να παρουσιαστεί με διάχυτο κοιλιακό άλγος. Η ακρόαση μπορεί να αποκαλύψει απουσιάζοντες ήχους του εντέρου και η ψηλάφηση μπορεί να αποκαλύψει αναπηδώσα ευαισθησία και σύσπαση, υποδηλώνοντας περιτονίτιδα. Τα αίτια μιας οξείας κοιλίας περιλαμβάνουν σκωληκοειδίτιδα, διάτρητο πεπτικό έλκος, οξεία παγκρεατίτιδα, ρήξη  εκκολπώματος σιγμοειδούς, συστροφή ωοθηκών, εγκολεασμό, ρήξη ανευρύσματος αορτής, ρήξη σπληνός ή ήπατος και ισχαιμικό έντερο.

Αιτιολογία

Οι συνήθεις αιτίες μιας οξείας κοιλίας περιλαμβάνουν οξεία σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα και εκκολπωματίτιδα. Η οξεία περιτονίτιδα είναι αιτία οξείας κοιλίας και μπορεί να προκύψει από ρήξη κοίλου σπλάγχνου ή ως επιπλοκή φλεγμονώδους νόσου του εντέρου ή κακοήθειας. Τα αγγειακά συμβάντα που προκαλούν οξεία κοιλία περιλαμβάνουν μεσεντερική ισχαιμία και ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Τα μαιευτικά και γυναικολογικά αίτια περιλαμβάνουν ρήξη έκτοπης κύησης και συστροφή ωοθηκών. Οι ουρολογικές καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένων των κολικών του ουρητήρα και της πυελονεφρίτιδας, μπορούν επίσης να εμφανιστούν ως οξύ κοιλιακό άλγος. Πολλοί συγγραφείς περιλαμβάνουν την απόφραξη του λεπτού εντέρου ως αιτία οξείας κοιλίας. Τα νεογνά μπορεί να εμφανίσουν νεκρωτική εντεροκολίτιδα. Ο εγκολεασμός εμφανίζεται συνήθως σε ηλικίες εννέα έως 24 μηνών. Η πιο κοινή αιτία οξείας παιδιατρικής κοιλίας είναι η σκωληκοειδίτιδα.

Ιστορικό και Φυσική Εξέταση

Το ιστορικό και η φυσική εξέταση χρησιμεύουν για τον αποκλεισμό ορισμένων διαγνώσεων και την υπόδειξη άλλων. Η άμεση έναρξη του πόνου υποδηλώνει ένα αγγειακό επεισόδιο όπως η μεσεντέρια ισχαιμία. Η συγκοπή υποδηλώνει απώλεια αίματος από ρήξη έκτοπου ή διαρροής ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΑΑΑ). Διάφορες αιτίες οξείας κοιλίας έχουν κλασικές παρουσιάσεις. Η σκωληκοειδίτιδα υποτίθεται ότι ξεκινά με θαμπό περιομφαλικό πόνο που μεταναστεύει με την πάροδο του χρόνου στο δεξί κάτω τεταρτημόριο. Η συστροφή των ωοθηκών υποτίθεται ότι ξεκινά με ξαφνικό, μονόπλευρο, κάτω κοιλιακό άλγος που εξασθενεί και μειώνεται και σχετίζεται με εμετό. Δυστυχώς, οι περισσότερες ασθένειες αποτυγχάνουν να εμφανιστούν κλασικά. Ένα διαρρέων ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μπορεί να παρουσιαστεί ακριβώς όπως ο κολικός του νεφρού ή ως προφανώς ένας καλοήθης πόνος στη μέση. Ο κλινικός ιατρός πρέπει απλώς να εξετάσει σοβαρές διαγνώσεις σε ασθενείς σε κίνδυνο.

Ο πόνος σε διάφορα τεταρτημόρια υποδηλώνει ποικίλες διαγνώσεις. Η οξεία εκκολπωματίτιδα συμβαίνει συνήθως στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο ενώ η χολοκυστίτιδα γίνεται συνήθως αισθητή στο επιγάστριο ή στο δεξιό άνω τεταρτημόριο. Η διάγνωση ενός ασθενούς με πλήρη οξεία κοιλία είναι εύκολη. Είναι εκπληκτικά δύσκολο να διαγνωστεί μια αρχόμενη κοιλιακή καταστροφή σε έναν ασθενή που εμφανίζεται με πρώιμα, μη ειδικά συμπτώματα.

Το παρελθόν ιατρικό ιστορικό μπορεί να είναι σημαντικό. Η υπέρταση είναι ένας παράγοντας κινδύνου για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Το κοινωνικό ιστορικό σχετικά με τη χρήση αλκοόλ και πιθανή παγκρεατίτιδα, βοηθά επίσης.

Η φυσική εξέταση πρέπει να εστιάζεται και να ολοκληρώνεται έγκαιρα. Τα μη φυσιολογικά ζωτικά σημεία ή η γενική εμφάνιση του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της έκφρασης του προσώπου, του χρώματος του δέρματος και της θερμοκρασίας, και η αλλοιωμένη αντίληψη θα πρέπει να προειδοποιούν τον κλινικό ιατρό ότι ο ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε ακραία κατάσταση. Μια πλήρης κοιλιακή εξέταση είναι απαραίτητη. Οι ήχοι του εντέρου πρέπει να αξιολογούνται. Η ψηλάφηση για μάζες, ο πόνος, η σύσπαση και η αναπηδώσα ευαισθησία είναι σημαντική. Η κλασική διδασκαλία απαιτεί δακτυλική εξέταση ορθού σε κάθε ασθενή με κοιλιακό άλγος. Η βιβλιογραφία υποδηλώνει ότι η εξέταση του ορθού, τουλάχιστον στην σκωληκοειδίτιδα, δεν προσθέτει χρήσιμες πληροφορίες. Σίγουρα, μια εξέταση του ορθού είναι σημαντική όταν υπάρχει υποψία αιμορραγίας από το γαστρεντερικό (GI) ή προβλήματα προστάτη. Μια πυελική εξέταση πρέπει να γίνεται όταν υπάρχει υποψία γυναικολογικής πηγής πόνου. Ένας νεαρός άνδρας με κοιλιακό άλγος χρειάζεται εξέταση όρχεων για να αποκλειστεί η στρέψη των όρχεων. Η εξέταση για κήλες πρέπει να είναι ρουτίνας.

Εκτίμηση

Η ταχεία αρχική διάγνωση και θεραπεία της οξείας κοιλίας είναι καθοριστικής σημασίας. Η αξιολόγηση και η θεραπεία πρέπει να είναι ταυτόχρονη. Οι διαγνωστικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν αιμοληψία και απεικόνιση. Σε ενήλικες άνω των 40 ετών, ένα ΗΚΓ  μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό του εμφράγματος του μυοκαρδίου ως αιτίας προφανούς σοβαρού κοιλιακού πόνου. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν ένας ασθενής με μεσεντερική ισχαιμία βρίσκεται σε κολπική μαρμαρυγή. Συνήθως, λαμβάνεται πλήρης αιματολογική εξέταση. Απαιτείται τεστ εγκυμοσύνης ούρων ή ορού για την εξέταση της έκτοπης κύησης. Η διαγνωστική απεικόνιση έχει προχωρήσει ραγδαία τις τελευταίες τρεις δεκαετίες. Ο υπέρηχος δίπλα στο κρεβάτι στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών μπορεί να διαγνώσει χολοκυστίτιδα, υδρονέφρωση, αιμοπεριτόναιο και την παρουσία ανευρύσματος κοιλιακής αορτής σε λιγότερο από 5 λεπτά. Το διαγνωστικό υπερηχογράφημα είναι η προτιμώμενη μέθοδος για τη χολοκυστίτιδα, την παιδιατρική σκωληκοειδίτιδα, τη ρήξη έκτοπης και τη συστροφή των ωοθηκών. Η αξονική τομογραφία έχει κάνει τη διάγνωση της οξείας κοιλίας πολύ πιο απλή. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η ενδοφλέβια (IV) σκιαγραφική ουσία είναι επαρκής. Η λήψη σκιαγραφικού από το στόμα είναι χρονοβόρα και συνήθως δεν είναι απαραίτητη. Η μαγνητική τομογραφία συνήθως δεν χρησιμοποιείται απλώς και μόνο λόγω του χρόνου που απαιτείται σε έναν δυνητικά ασταθή ασθενή.

Θεραπεία / Διαχείριση

Η υπόταση και η ταχυκαρδία υποδηλώνουν απώλεια αίματος, υποογκαιμία ή σήψη και απαιτούν άμεση επιθετική αναπλήρωση υγρών με επαρκή IV πρόσβαση. Τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος που καλύπτουν αρνητικούς κατά Gram εντερικούς οργανισμούς θα πρέπει να χορηγούνται έγκαιρα όταν η μόλυνση, η περιτοναϊκή ρύπανση ή η σήψη είναι στη διαφορική διάγνωση. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται με συνεχή καταγραφή ζωτικών σημείων. Η επαρκής ανακούφιση από τον πόνο με οπιοειδή είναι απαραίτητη. Η χρήση αντιεμετικών είναι επίσης σημαντική.

Συνοπτικά, η οξεία κοιλία συνίσταται σε διάφορες ενδοκοιλιακές διεργασίες που απαιτούν ταχεία παρέμβαση τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπεία. Μια οξεία κοιλία μπορεί να εμφανίζεται με εμφανή ή διακριτικό τρόπο, αλλά πρέπει πάντα να αναγνωρίζεται. Η ταχεία, κατάλληλη εξέταση και η ταυτόχρονη αναζωογονητική θεραπεία είναι υποχρεωτικές. Εάν η πάθηση είναι έστω και πιθανή χειρουργική, η έγκαιρη συνεννόηση με έναν χειρουργό είναι επίσης υποχρεωτική.

Διαφορική Διάγνωση

• Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

• Οξεία σκωληκοειδίτιδα

• Οξεία χολοκυστίτιδα

• Οξεία εκκολπωματίτιδα

• Οξεία εντερική ισχαιμία

• Οξύ πεπτικό έλκος

• Οξεία παγκρεατίτιδα

• Οξεία περιτονίτιδα

• Οξεία πυελονεφρίτιδα

• Οξύς ουρητηρικός κολικός

• Επινεφριδιακή κρίση

• Χολικός κολικός

• Απόφραξη του εντέρου

• Εγκολεασμός του εντέρου

• Καρκινοειδές

• Έκτοπη κύηση με ρήξη σαλπίγγων

• Οικογενής μεσογειακός πυρετός

• Αιμοπεριτόναιο

• Πέτρα στα νεφρά

• Συστροφή ωοθηκών

• Ρήξη σπληνός
• Δρεπανοκυτταρική αναιμία

Πρόγνωση

Γενικά η εύρεση οξείας κοιλίας είναι ενδεικτική χειρουργικού προβλήματος και παλαιότερα ο ασθενής οδηγούνταν απευθείας στο χειρουργείο. Δυστυχώς, υπάρχουν επίσης ορισμένες ιατρικές διαταραχές που μπορεί να εμφανιστούν με οξύ κοιλιακό άλγος που απαιτούν φαρμακευτική θεραπεία. Αυτές οι καταστάσεις περιλαμβάνουν οξεία παγκρεατίτιδα, δρεπανοκυτταρική αναιμία, διαβητική κετοξέωση, επινεφριδιακή κρίση και πυελονεφρίτιδα. Σήμερα, το υπερηχογράφημα και/ή η αξονική τομογραφία χρησιμοποιούνται ευρέως για τον προσδιορισμό της αιτίας της οξείας κοιλίας, έτσι ώστε ο χειρουργός να γνωρίζει εκ των προτέρων τι να περιμένει κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Επίσης αποφεύγει την περιττή χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με παθολογικά αίτια οξείας κοιλίας. Όλοι οι ασθενείς με οξεία κοιλία πρέπει να επισκέπτονται χειρουργό. Εάν ο ασθενής είναι σταθερός, μπορούν να διενεργηθούν απεικονιστικές μελέτες. Εάν ο ασθενής είναι ασταθής, μπορεί να χρειαστεί άμεση χειρουργική επέμβαση. Η πρόγνωση των ασθενών εξαρτάται από την αιτία.

Επιπλοκές

Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, μια οξεία κοιλία μπορεί να οδηγήσει στα ακόλουθα:

• Σήψη
• Νέκρωση και/ή γάγγραινα του εντέρου
• Συρίγγιο
• Θάνατος