Καρκίνος στομάχου

Γενικά

Ο γαστρικός καρκίνος είναι σήμερα η τρίτη κύρια αιτία θνησιμότητας από καρκίνο παγκοσμίως. Παρά την πρόοδο στη θεραπεία, συνεχίζει να παρουσιάζει δυσμενείς προβλέψεις, με συνολική 5ετή επιβίωση περίπου 25%.

Οι κακοήθεις όγκοι του στομάχου είναι το αδενοκαρκίνωμα (ο συχνότερος τύπος), το λέμφωμα, οι στρωματικοί όγκοι, οι νευροενδοκρινικοί όγκοι, οι καρκινοειδείς όγκοι και κάποιοι σπανιότεροι τύποι.

     Το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου αποτελεί το συχνότερο κακοήθη όγκο του στομάχου. 

Αν και η επίπτωση μειώνεται λόγω της βελτίωσης της διατροφής, της  συντήρησης των τροφίμων, της  καλύτερης πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας, η ασθένεια εξακολουθεί να έχει κακή πρόγνωση.  Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας είναι η χειρουργική εκτομή με επικουρική χημειοθεραπεία ή χημειοακτινοβολία.

Ο καρκίνος του στομάχου είναι ελάχιστα συχνότερος στους άνδρες. Η επίπτωση αυξάνει με την ηλικία. Η μέση ηλικία εμφάνισης καρκίνου του στομάχου στον άνδρα είναι τα 70 έτη και στη γυναίκα τα 74 έτη.

Παραδοσιακά, το μεγαλύτερο ποσοστό καρκίνων του στομάχου εντοπιζόταν στο άντρο. Ωστόσο σήμερα η συχνότητα του καρκίνου του άντρου έχει μειωθεί και έχει αυξηθεί η συχνότητα του καρκίνου της καρδιακής μοίρας του στομάχου.

Αιτιολογία

Ο γαστρικός καρκίνος  είναι μια πολυπαραγοντική ασθένεια, όπου τόσο περιβαλλοντικοί όσο και γενετικοί παράγοντες μπορούν να έχουν αντίκτυπο στην εμφάνιση και την ανάπτυξή της.

Διατροφή πλούσια σε αλμυρά και καπνιστά τρόφιμα.

Δίαιτα φτωχή σε φρούτα και λαχανικά.

Παχυσαρκία, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Κάπνισμα.

Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του στομάχου.

Κακοήθης αναιμία.

Λοίμωξη με Helicobacter pylori.

Πολύποδες στομάχου.

Σημαντική είναι η συσχέτιση του γαστρικού καρκίνου με προηγηθείσα γαστρεκτομή για καλοήθη πάθηση.

Tαξινόμηση γαστρικού καρκίνου

Η κύρια ταξινόμηση του γαστρικού καρκίνου είναι η κατά Lauren, και στις μέρες μας είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη, σε σύγκριση με άλλες διαθέσιμες ταξινομήσεις.  Οι δύο κύριοι ιστολογικοί υπότυποι της νόσου, εντερικός και διάχυτος, όπως ταξινομούνται από τον Lauren, ορίζουν δύο ξεχωριστές οντότητες που έχουν διαφορετική επιδημιολογία, αιτιολογία, παθογένεια και συμπεριφορά.

Κλινική εικόνα

Τα συχνότερα  συμπτώματα σε ασθενείς με καρκίνο του στομάχου είναι: επιγαστρικό άλγος,  αίσθημα πλήρωσης μετά την κατανάλωση μικρών ποσοτήτων φαγητού, καούρα, ανορεξία,  απώλεια βάρους,  ναυτία, έμετοι,  αδυναμία, κούραση, δυσφαγία,  μέλαινα (αίμα στα κόπρανα από το άνω πεπτικό σύστημα που έχει πάρει κατά τη δίοδο του στον πεπτικό σωλήνα μαύρο χρώμα).

Γενικώς, η παρουσία συμπτωμάτων υποδηλώνει την ύπαρξη προχωρημένου καρκίνου.

Προεγχειρητική διάγνωση και σταδιοποίηση

Οι διαγνωστικές εξετάσεις που πρέπει να γίνονται σε ασθενείς με υποψία γαστρικού καρκίνου είναι:

1. Ιστορικό και φυσική εξέταση.
2. Ακτινολογική μελέτη του ανώτερου πεπτικού με τη χορήγηση σκιαγραφικού.
3. Γαστροσκόπηση με λήψη βιοψιών.  Αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αρχική διάγνωση και σταδιοποίηση του αδενοκαρκινώματος του στομάχου.
4. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS). Χρησιμοποιείται  σε εξειδικευμένα κέντρα για την ανίχνευση του βάθους διήθησης του γαστρικού τοιχώματος και την εξακρίβωση της περιγαστρικής λεμφαδενικής συμμετοχής στον δυνητικά χειρουργήσιμο καρκίνο του στομάχου.
5. Αξονική τομογραφία (CT scanning). Η αξονική τομογραφία άνω – κάτω κοιλίας και θώρακος εκτελείται πάντοτε για τον καθορισμό της ενδοκοιλιακής διασποράς και τη διαπίστωση της ύπαρξης απομακρυσμένης μετάστασης.
6. PET (Positron emission tomography).

 

Προγνωστικοί παράγοντες του καρκίνου του στομάχου

1. Ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων αποτελεί τον σπουδαιότερο προγνωστικό παράγοντα.
2. Ο βαθμός της ιστολογικής διαφοροποίησης του όγκου (grade). Όγκοι με χαμηλό βαθμό διαφοροποίησης εμφανίζουν πτωχή πρόγνωση.
3. Εξασφάλιση υγιών ορίων εκτομής.

Γενικώς η πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο του στομάχου εξαρτάται κατά μέγιστο βαθμό από το στάδιο του καρκίνου τη στιγμή της διάγνωσης. Ασθενείς με αρχόμενο καρκίνο του στομάχου που υποβάλλονται σε θεραπευτική εκτομή, εμφανίζουν καλή έως άριστη πρόγνωση επιτυγχάνοντας 5ετείς επιβιώσεις από 80% έως και >90%. Ασθενείς με τοπικά προχωρημένους καρκίνους χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις, παρέχουν 5ετή επιβίωση της τάξης του 50-60%, ενώ η παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα, υποβιβάζοντας την 5ετή επιβίωση αρκετά χαμηλότερα.

Χειρουργική επέμβαση

Η χειρουργική εκτομή παραμένει ο μόνος τρόπος θεραπείας που είναι δυνητικά θεραπευτικός για τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του στομάχου. Ωστόσο, η έκταση της χειρουργικής εκτομής και του λεμφαδενικού καθαρισμού παραμένει, σε κάποιο βαθμό, αμφιλεγόμενη.

Ο γαστρικός καρκίνος ταξινομείται ανάλογα με τη θέση του στο εγγύς, κεντρικό ή περιφερικό στομάχι.  Αν και τα όρια μεταξύ αυτών των τρίτων δεν έχουν καθοριστεί με ακρίβεια, ο ορισμός αυτός αποδείχθηκε χρήσιμος για τον προσδιορισμό της έκτασης της εκτομής.

Σε ασθενείς με καρκίνο στο εγγύς στομάχι, είναι απαραίτητη μια εκτεταμένη γαστρεκτομή, συμπεριλαμβανομένου του περιφερικού οισοφάγου.  Στον περιφερικό γαστρικό καρκίνο, οι ασθενείς μπορεί να υποβληθούν σε υφολική γαστρεκτομή εάν η βιοψία αποκαλύψει αδενοκαρκίνωμα «εντερικού τύπου». Η υφολική γαστρεκτομή έχει  παρόμοια μακροπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα και χαμηλότερα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας σε σύγκριση με την ολική γαστρεκτομή.  Η ολική γαστρεκτομή συνήθως  συνιστάται εάν η βιοψία δείχνει καρκίνωμα «διάχυτου τύπου». Ο κεντρικός καρκίνος του στομάχου απαιτεί συνήθως ολική γαστρεκτομή. Τα  ποσοστά θνησιμότητας από την χειρουργική επέμβαση είναι από 1 έως 3 τοις εκατό.

Η συχνότερη μετεγχειρητική επιπλοκή είναι η υποτροπή του όγκου.

Η χειρουργική εκτομή πρέπει να εξασφαλίζει:   υγιή μακροσκοπικά και μικροσκοπικά όρια (R0 εκτομή),  ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό και την ελάχιστη δυνατή, νοσηρότητα και θνητότητα.

Επικουρική (adjuvant) θεραπεία μετά από γαστρεκτομή για καρκίνο του στομάχου

Χημειοθεραπεία (είτε μετά από χειρουργική επέμβαση ή σε συνδυασμό προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά) είναι η προτιμώμενη θεραπευτική στρατηγική.

Άλλες, επικουρικές, θεραπευτικές επιλογές είναι:

1. Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία – συνεχής υπερθερμική περιτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC, Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy).
2. Ανοσοθεραπεία.
3. Προεγχειρητική (neo-adjuvant) χημειοθεραπεία.

Προεγχειρητική χημειοθεραπεία (Neoadjuvant)

Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία χορηγείται με σκοπό την μείωση της νόσου (“downstaging”) σε ένα ασθενή με τοπικά προχωρημένο όγκο, ώστε να μπορέσει ο ασθενής να υποβληθεί στη συνέχεια σε ένα ριζικό χειρουργείο. Αυτή η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως σε ασθενείς που θεωρούνται ότι έχουν εξαιρέσιμη νόσο όπως και σε ασθενείς με μη εξαιρέσιμη αλλά μη μεταστατική νόσο, δηλαδή ασθενείς με όγκους σταδίου Τ3/Τ4 ή και με πολλαπλούς λεμφαδένες. Η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι οι ασθενείς αυτοί είναι πιο πιθανό να υποβληθούν σε ένα πιο ριζικό χειρουργείο αν μετά το πέρας της θεραπείας η νόσος τους δείχνει ανταπόκριση ή μπορούν να αποφύγουν την θνητότητα και τη νοσηρότητα ενός χειρουργείου αν μετά το πέρας της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας δεν έχει παρουσιαστεί βελτίωση της νόσου ή έχουν εμφανιστεί μεταστάσεις.

Πρόγνωση

Η επίτευξη αρνητικών ορίων εκτομής και ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός (μείωση των υποτροπών) αποτελεί το σημαντικότερο προγνωστικό δείκτη και καθορίζει την επιβίωση περισσότερο από κάθε άλλο παράγοντα. Επίσης, το στάδιο της νόσου καθώς και η εντόπιση και επιθετικότητα του όγκου σχετίζονται σημαντικά με την πρόγνωση.

Όλοι οι ασθενείς με καρκίνο του στομάχου θα πρέπει να βρίσκονται σε πρόγραμμα παρακολούθησης από τον θεράποντα ιατρό τους. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει τακτική κλινική εξέταση, γαστροσκόπηση και αξονική τομογραφία.